2018
Şubat’ta Prof. Dr. Canan Karatay, ağabeyinin antidepresan yüzünden intihar
ettiğini söyleyerek büyük gündem yaratmıştı. Son zamanlarda da aşı ve ilaç
endüstrisiyle ilgili yoğun bir tartışma mevcut. Peki antidepresanların intihara
sebep olduğu iddiasının bilimsel gerçeklikte bir karşılığı var mı?
Öncelikle
bilimsel gerçeklikten ne anladığımızı konuşalım. Çağdaş tıp, kanıta dayalı
sağaltımı öneren bir durumda. Kanıta dayalı tıptan anladığımızı da bir örnekle
açıklamaya çalışayım. Örneğin bir ilacın bir hastalığa nasıl geldiğini
araştırmak isteyelim. Bunu en nesnel şekilde nasıl yaparız? Bilimsel yöntemin
ve istatistik bilimin önerdiği yöntem şu: Aynı hastalığa sahip bir gruba ilaç
verelim, diğerine ise vermeyelim. Böylece hastalıkta düzelme olursa bunun
ilacın etkisi mi, yoksa hastalığın doğal gidişatından mı olduğunu
anlayabiliriz. Bu düşünceyle, iki hasta grubu belli bir zaman diliminin başı ve
sonunda değerlendirilir ve iki grup arasında istastiksel yöntemle fark
bulunmazsa düzelme ilaçtan değil diye düşünülür. İstatistiksel olarak anlamlı
fark varsa bu düzelme ilacın etkisine atfedilir. Ancak yanlılığı azaltmak adına
bilimsel çalışma çok daha titiz olmayı gerektirir. İlaçların plasebo etkisi
vardır. Bu etkiyi ekarte etmek için ilaç verilmeyen gruba plasebo dediğimiz
içinde ilaç molekülü olmayan hap verilir. Bu hapların şekilleri aynı olduğu
için hasta gerçek ilaç mı, sahte ilaç mı aldığını bilmez. Değerlendirmenin
nesnel olması için değerlendiricilerin de kimin gerçek ilaç, kimin sahte ilaç
aldığını bilmemeleri gerekir. Ancak iyileşmeye etkili olan etmenler çoğuldur.
Bu sebeple ilaç dışı etmenlerin iki grupta benzer olması istenir. Gruplar yaş,
cinsiyet ve eğitim durumu açısından eşlenir. Eşlenemezse istatistiksel
yöntemlerle bu etmenlerin etkileri dışarıda bırakılır. Bu anlattığım araştırma
tasarımına çift-kör rastgele plasebo kontrollü çalışma denir ve tıpta kanıt
düzeyi en yüksek çalışma türü olarak kabul edilir. Daha sonra bu tür çalışmalar
üst analizlerde incelenir ve daha genel sonuçlara ulaşılır.
Yukarıda
anlattığım bilimsel anlayışla yapılan çalışmaların sonuçlarına baktığımızda antidepresanların
kesinlikle Canan Karatay’ın ağabeyinin intihar ettiği yaşta özkıyım riskini
arttırmadığını söyleyebiliriz. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesinin 2004’te gençler
için yaptığı kara kutu (black box) uyarısında, antidepresanların intihar
davranışı riskini arttırdığı önermesinin bulunması bu iddianın sürekli
dillendirilmesinde payı büyüktür. Gerçekten, rastgele kontrollü çalışmaların
üst analizinde 25 yaş altındaki kişilerde suisidal* davranışların antidepresan
almayan gruba göre daha fazla olduğu gösterilmiştir (1). Suisidal davranışın
kapsamında yeni ortaya çıkan özkıyım düşüncesi, özkıyım girişimi ve tamamlanmış
özkıyım bulunmaktadır. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesinin yaptığı bir üst
analizde ise 25 yaş üstünde antidepresanların koruyucu etkisi bulunmuştur (2).
Büyük sayıda katılımcının analiz edildiği, doğal nüfusu temsil edebilecek
örnekleme sahip farmakoepidemiyolojik bir çalışmada ise seçici serotonin geri
alım önleyici antidepresan kullanımının özkıyım girişimini arttırdığı, ancak
özkıyımı azalttığı belirlenmiştir (3). Bu bilgiler bir arada
değerlendirildiğinde şu üç sonuca ulaşabiliriz:
1) “Antidepresanlar
özkıyım riskini arttırır,” gibi genel bir ifade bilimsel gerçeklikten uzaktır.
2) Antidepresanlar
25 yaş üstü kişilerde özkıyım düşüncesi, girişimi ve tamamlanmış özkıyımı
azaltır.
3) Antidepresanlar 25 yaş altı kişilerde özkıyım düşüncesi ve girişimini tetikleyebilir ancak özkıyıma karşı koruyucudur.
HAFİF DEPRESYONA PLASEBO
Antidepresanların
yan etkisi sayılabilecek suisidal davranışların yanı sıra ergenlerdeki yararı
göz ardı edilemeyecek düzeydedir. Bu sebeple bu yan etki 25 yaş altı kişilerde
antidepresan kullanımını engellememelidir. Ancak bu yan etkiyle mücadele için
daha dikkatli olunmalıdır. Ne yazık ki bu, günümüz Türkiye sağlık sisteminde
olanaklı görülmemektedir. Türkiye’de çocuk psikiyatristi sayısının ve çocuk
psikiyatrisi servisinin oldukça yetersiz olması sebebiyle ergenlerin ruhsal
sağaltımıyla daha çok psikiyatristler ilgilenmektedir. Bu da psikiyatrist
başına düşen hasta sayısını arttırmaktadır. Hasta sayısının artması hastaya
ayrılan zamanı azalttığı ve iş yükünü arttırdığı için hasta ve hasta yakını, yan
etkiler konusunda ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilememekte ve sık
kontrollere çağrılamamaktadır. Ayrıca genç nüfusa terapi uygulama yetkinliğine
sahip personel yetersizliği de sağaltım seçeneği olarak sadece ilaçları
bırakmaktadır. İngiltere’de uygulanan hafif depresyona plasebo verilmesi
uygulaması Türkiye’de yapılmamaktadır. Hafif düzeyde depresyonu olan kişilerde
plasebo ilaçlar antidepresanlar kadar etkilidir ve yan etkileri daha azdır.
Ülkemizde böyle bir uygulamanın konuşulmasının gerekli olduğunu düşünüyorum.
Genel
olarak antidepresan kullanımıyla ilgili bazı durumlara dikkati çekerek yazımı
tamamlamak istiyorum. Antidepresanlar birçok hastalıkta kullanılmaktadır.
Bunlar arasında çökkünlük, kaygı bozukluğu, obsesif kompulsif ilişkili
bozukluklar, aralıklı patlayıcı bozukluk gibi ruhsal bozukluklar yanı sıra,
migren, gerilim tipi baş ağrısı, nöropati, fibromiyalji, erken boşalma gibi psikosomatik
hastalıklar da yer almaktadır. Geniş bir yelpazede faydasının olduğu
gösterilmiş bir ilaç grubunun yaygın olarak kullanımı olağan görünmektedir. Ancak
bu hastalıkların çoğunluğu terapi ile de sağaltılabilmektedir. Hatta terapiyle
daha yavaş olsa da daha kalıcı sonuçlar elde edilebilmektedir. Şu anki sağlık
sistemi bu hastalıklara iyi gelecek terapi yöntemlerini uygulayabilecek
personeli istihdam etmemektedir. Ayrıca, mevcut personeline bu eğitimi verecek
personele de sahip değildir. Bu durum da antidepresanların kullanımını
kaçınılmaz olarak arttırmaktadır. Peki bu artış bir sorun mudur? Türkiye ulusal
bir ilaç sanayisine sahip olmadığı için, bu kadar antidepresan kullanımı
ekonomik açıdan önemli bir yük oluşturmaktadır. Ancak kullanıldığında genel
toplumun ruh sağlığı üzerinde olumlu etkileri tartışılmazdır. İlaç sektörünün
antidepresan satışından yüksek miktarda kar ettiği doğru olmakla birlikte, ilaç
firmaları antidepresanları insan sağlığına zarar vermek pahasına piyasaya
sürmemektedir. Çünkü ilaç sektörü, sürekli hakkında spekülasyon yapılan gıda
sektörüne kıyasla denetimin ve araştırma yöntemlerinin çok daha yapılandırılmış
olduğu bir alandır. Bununla beraber hiçbir ilaç masum değildir ve özellikle
ergenler ve genç yetişkinler için bilişsel davranışçı terapi ve kişilerarası
psikoterapi gibi ilaç dışı sağaltım yöntemlerinin yaygınlaşması halk sağlığı
açısından zorunluluktur.
*Suisid:
özkıyım, intihar
Çağdaş Yokuşoğlu
Psikiyatri Uzmanı
1. Hammad TA,
Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant
drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):332–9.
2. Stone M,
Laughren T, Jones ML, et al. Risk of suicidality in clinical trials of
antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food
and Drug Administration. BMJ 2009;339:b2880.
3. Tiihonen J,
Lonnqvist J, Wahlbeck K, et al. Antidepressants and the risk of suicide,
attempted suicide, and overall mortality in a nationwide cohort. Arch Gen
Psychiatry 2006;63(12):1358–67
Yeni yorum ekle