Yüzyıllar
boyunca hekimler hastalıkları çok az anlayabilmişler ve bizim bugün sahip
olduğumuz araçlardan yoksun olarak hastaya yaklaşıp tedavi etmeye
kalkışmışlardır. Ellerinde ilaç adına bir şey yokken en son çare olarak
cerrahiye başvurmuşlardır. Sizce bunlardan söz edişim neden? Aslında yüzyıllar
boyunca bugünkü araçlardan yoksun yaşayan hekimler ellerindeki tek araca
bağlanmışlardır. O araç ki canlılığını ve işe yararlığını hala sürdürmektedir.
Bu araç ‘Hasta-Hekim İlişkisi’dir. Hastaya tanı koymayı saniyelere indirgeyen
dijital algoritmalara karşın hasta-hekim ilişkisinin yerine konabilecek bir
araç henüz yoktur! Toplumsal bağların, bağlılıkların insanların iyi ya da kötü
hissetmesinde hasta olma halinden tutun da hastalık zorluğunu yaşadıkları zorlu
hallere varana dek pek çok alanda yaygın bir önemi vardır. Çünkü toplumsal
bağlar, bağlılıkların olduğu yaşantı bireye biyolojik düzeneklerin aksamadan
işleyebilmesini, anksiyete yoğunluğunun uyuma yönelik ayarlanmasını sunmakta
birey tutum ve davranışlar açısından seçeneksiz kalmamaktadır. Hasta-hekim
ilişkisinin kimi özellikli biyolojik örüntüler üzerinden hastalığın gidişine
doğrudan ya da dolaylı etkide bulunduğu bugün artık bilinmektedir. Bu
nedenledir ki hastanın hekimle kurduğu ilişki aynı zamanda hekim için bir bilgi
kaynağıdır. Çoğu zaman hasta ilk grubunda (aile grubu) öğrendiği biçimde ilişki
kurmaktadır.
Öte
yandan akla gelebilecek soru şu olabilir; tüm bunlar özgüllük taşımayan
iyileştirici etki olarak ele alınamaz mı? Biyolojik temelli düşüncenin
‘plasebo’ adı verilen bu etki hastaların %20sinden çoğunda işe yaramaktadır.
Eskiden bu tespitin bir gize dayandığı düşünülürdü. Araştırma ve bilme
düzeyimiz hücreye ve hücre içine yerleştiğinden bu yana plasebo etkisinin
opioidlerin analjezik etkisi ile aynı nöral düzenek üzerinden olduğu
gerçekleştiğini artık bilmekteyiz. Kişinin taşıdığı ‘iyi olacağı inancı’
plasebo etkisinin ortaya çıkmasında son derece önemlidir. Bu durum endojen
striatal dopamin salınımı artışı(Parkinson) ya da plasebo analjeziye yol açan
endojen opioid transferi artışı ile bağlantılı olarak açıklanmaktadır. fMR ya
da PET gibi nöro-görüntüleme araçları ile kotarılan araştırmalar kişinin iyi
olma beklentisi frontal kortikal alanlarla bağlantılıdır. Bunların içinde en
belirgin olanları dorsolateral prefrontal, orbitofronral anteriyor singulat ve
ventral striatumdur. Tüm bunlara karşı söz konusu bu etkiyi denetlemek şimdiki
halde mümkün olmamıştır. Dolayısı ile hekimin hastada iyileşme ümidini
doğurması, hastanın bu umuda yönelik olarak inanç beslemesi gibi unsurlar
hastanın iyileşme beklentisini çoğaltan özelliklerdir. Bir bütün halinde
söylenecek olursa hasta-hekim ilişkisinin iyileşme üzerindeki etkisi hücresel
düzeyde gerçeklik taşıyan bir değişken olarak meslek hayatımızın olmazsa olmazlarından
biri haline gelmiştir.
H.S.
Sullivan hasta-hekim karşılaşmasını konunun uzmanının peşinde koşan, yardım
arayan kişinin beklediği karşılaşmanın en sonunda gerçekleşmesi olarak
tanımlar. Bu örnekte uzman peşinde koşarak yardım arayan hasta, karşılaştığı
uzman ise hekimdir. Hekim, acıyı dindirecek onun hasarlanmış yaşamını onaracak
insandır. O insanı bulduğu anda acısının dineceği ve yaşamının onarılacağı
ümidi iyiden iyiye artmıştır. Sonuç? Hasta hekim ilişkisi iyileşmeye doğrudan
yansıyarak tedavinin sonucunun belirlenmesinde görünmez ancak her an var olan
bir katsayı değerindedir.
Öte yandan teknolojiye göbeğinden bağlı günümüz tıbbı gerek lisan gerekse lisans sonrası dönemde öyle yoğun bir bilgi yüklemesi yapılıyor ki hasta –hekim ilişkisi önemsenmiyor ‘öylesine’ konulardan biri olarak görülüyor. Klinik tıp alanlarına bakıldığında sürecin hasta ile ilişkiden doğru başladığı tek alan ruh hekimliği oluyor.[1]* Hasta-hekim ilişkisi iki boyutta gerçekleşmektedir; gerçek temelli ve fantezi temelli. İkincisi ile anlatmak istediğim şu; karşılaşmadan başlayarak hekim hastasının çocukluktan başlayan ‘!sinemasının’ bir parçası haline geliyor. Öykü almanın yer aldığı ilk görüşmede ‘transferans’ da neyin nesi diye düşünmeyin. Kurulan ilişkinin (İlk 20 dakika içinde) hastayı kendi içselliğine çektiğini düşünürsek (Hasta henüz bunun farkında değildir. Farkında olması gerekmiyor.)
Kişinin
bakım gereksinmesi ve dolayısı ile korunma arayışı doğumla gelen bir haldir.
İnsan doğasının bir parçasıdır. Başkalarıyla iletişim ve etkileşim kurmak,
sürdürmek bu nedenle önemlidir. Çünkü yaşamda kalımın koşullarından biri de bu
gibi görünmektedir. Güven içinde olmak korunduğu ve kollandığı duygusu içinde
yaşamak için bu gereklidir. Kişi erişkin yaşamında ilişki ve etkileşimini
kurarken çok erkenden sahip olduğu yaşantılar; bu yaşantıların yüklü olduğu
korunma/kollanma istemi doğrultusunda kurar. Hekimin ilk görüşmede hastasının
sözel ve sözel olmayan taleplerine yanıt verebilmesi en azından bu yoldaki
farkındalığı görüşmenin işlevsel zeminini oluşturan en önemli değişkendir. Şu
çalışma sizce önemli olabilir mi acaba? Birinci basamakta DM hastaları ile
yapılan bir çalışmada hekim ilişkisini yetersiz ve olumsuz tanımlayan
hastalarda glikozemi denetimi oldukça sorunlu olup glikoze hemoglobin
miktarları kontrollerden yüksek çıkmıştır.
Hasta
hekim ilişkisi karşılaşmalarından itibaren başlar ve hekimin muayenesi boyunca
gelişir. Hasta, hekimin tarzını, tavrını, bilgi derlerken gösterdiği özeni
muayenenin değişik aşamalarında yapıyor olduğunu açıklaması ve bunun muayene
süreci içinde olduğunu söylemesi hasta tarafından kendisinin kabullenildiği,
hasta olarak önemsendiği ve neticede sorununa çare arandığı izlenimine yol
açmaktadır. Hastada bu yolla gelişmeye başlayan öğrenme hastanın hissetmekte
kaygı düzeyini olumlu etkilemekte kaygısı azalmaya başlamaktadır. Çünkü onun
hayatında artık ‘öğrenme’ ve ‘gelişme’ vardır. Kendinde var olan kaynaklardan
doğru keşfine çıkacağı iki farklı yordam söz konusudur. Bu farklılığı yaratan
hekimdir. Üstelik arayışını başlatıveren ilk görüşme ve hekimle kurduğu
ilişkidir. Gelişmesini duraklatan (sekteye uğratan) yanlış kabuller, çarpık
algılamalar ve benzerlerini şimdi artık farklı gözle görmeye başlayacaktır.
Üstelik tüm bunları esenlik içinde yapabileceğini söyleyen bir hekimle
konuşmaktadır. Araştırmacılar geçmiş
algı ve kabullerin bugüne taşınmak suretiyle o kişinin bugününü biçimlediğini
söylemektedirler. Böyle olunca dün’ün aynısı olarak yaşanan bugün’ün gebe
kalacağı bir gelecek olmayacaktır. Gelecek de bugün gibi olacaktır. Kısacası
yaşanan yalnızca ‘dün’dür. İlk karşılaşmanın hasta açısından sorularla dolu bu
yüklülüğü ancak olumlu bir hasta-hekim ilişkisi kurulunca giderilebilir. Olumlu
başlamamış olan hasta-hekim ilişkisi (hastanın hekim tarafından reddedildiği
düşüncesi, hekimin ona dikkat gösteremeyecek kadar meşgul olduğu izlenimi ya da
hekimden bir biçimde korku duyma gibi) yalnızca hasta-hekim ilişkisi sürecini
etkilemekle kalmaz hastanın tedaviden sağlayacağı yararı ortadan
kaldırabilir. Birinci basamakta yapılan
çok ünlü bir çalışmada DM Tip I ve Tip II ele alınmış ve yaklaşık 400 civarı
hastada hekimle kurulan ilişkinin kan şekeri üzerindeki etkisi araştırılmıştır.
Hasta-hekim
ilişkisinin pek önemsenmediği deneklerde kan şekeri denetimi aksamakta ve
hemoglobin A düzeyleri yüksek çıkmaktadır. Aynı araştırmayı değişik birinci
basamak birimlerinin katıldığı ve mektupla ulaşılan, 4000(dört bin)den fazla
katıldığı ‘survey’ tipi çalışmaya dönüştürüp hasta-hekim ilişkisinin
niteliğinin kan şekeri denetimi odağında
nasıl seyrettiği anlaşılmaya çalışılmıştır. Sonuç, olumsuz hasta-hekim
ilişkisi bireyin kan şekeri kontrolünü olumsuz etkilemekte olduğu şeklinde
bulunmuştur.
Hasta-hekim
ilişkisinin insan insana başlaması gerektiğinden söz etmiştik. Asıl beklenen
bir adım sonrasıdır. İnsan insana başlayan ilişkinin profesyonel bir düzeye
sıçrayabilmesidir.İlk dakikadan başlayarak çatışmalarını saptayıp onun üzerinde
odaklanmak hastanın hekiminden beklediği bir şey değildir. Olsa olsa bunu böyle
bekleyen hekimin kendisidir. Hastanın yardım aramasının dışında, başka bir
biçimde dile getirecek olursam, ‘çatışmalarının’ dışında, yaşamakta olduğu
gerçeğe temellenmiş tercihleri ve bu tercihleri içine alan ilişki ve
etkileşimleri vardır. Hasta, hekimine yardım alma talebi ile gelmekle birlikte
almayı düşündüğü yardımın hekimle görüştükleri odaya kadar getirdiği ve
gerçekliğe yaslanan bu önceki ilişki ve etkileşimlerden doğru şekilleneceğini
bilmektedir. Daha doğrusu beklemektedir. Hekiminin de aynı şeyi bildiğini hatta
daha da fazlası yardım etmeyi düşünürken mutlak surete bu bilgiden
yararlanacağını beklemektedir. Bu
saptama şu gerçeğe ulaşmamızda bize yol gösterici olmaktadır: Hasta ile hekim
arasında, birbirini tanımayan, karşılaşmayı önceden planlamamış üstelik farklı
art-yetişimler (background) sahibi iki insan arasındaki köprü başka türlü
kurulamaz. Bu köprü, kültür, dil, önyargı, toplumsal algılama, din siyaset gibi
üst yapı kurumlarına bakış ve benzeri onca farklılığın oluşturduğu derin
uçuruma karşın birinin ası hasta ötekinin adı hekim olan iki uç yakayı
birleştirmektedir. Bu köprü, bir tek kez ve hep o hekimle kurulurken hekim için
karşılaştığı her hastası ile yeniden kurulmaktadır.
Prof. Dr. Yıldırım Beyatlı Doğan
[1]* Bu tespit değerli meslektaşım
Dr. Hakan Türkçapar ile yaptığımız bir konuşmada geçmiş olup izni ile buraya
alıyorum.
Yorumlar
buy generic clonidine <a…
buy generic clonidine <a href="https://clonidtop.com/">generic clonidine 0.1mg</a> spiriva 9 mcg pills
order sildenafil sale <a…
order sildenafil sale <a href="https://gxaura.com/">sildenafil 50mg generic</a> cheap sildalis
minocin 100mg usa <a href=…
minocin 100mg usa <a href="https://buyactxpro.com/">order pioglitazone without prescription</a> buy generic actos 15mg
brand isotretinoin <a href=…
brand isotretinoin <a href="https://onlinellin.com/">amoxil generic</a> zithromax 500mg pills
buy arava 10mg sale <a href=…
buy arava 10mg sale <a href="https://ordersldpl.com/">sildenafil 50mg cost</a> azulfidine order
azithromycin 250mg brand <a…
azithromycin 250mg brand <a href="https://omnalpro.com/">buy omnacortil 10mg pills</a> where can i buy gabapentin
order tadalafil 10mg pill <a…
order tadalafil 10mg pill <a href="https://onlinetdfpl.com/">coupon for cialis</a> order generic tadalafil 5mg
ivermectin 80 mg <a href=…
ivermectin 80 mg <a href="https://strolonline.com/">order stromectol 6mg</a> deltasone 5mg pill
buy furosemide 40mg pills <a…
buy furosemide 40mg pills <a href="https://furoixpro.com/">buy generic lasix 40mg</a> buy albuterol generic
buy generic levitra online …
buy generic levitra online <a href="https://planixbuy.com/">generic hydroxychloroquine</a> order hydroxychloroquine 400mg
altace uk <a href="https:/…
altace uk <a href="https://glimep.ink/">order glimepiride 4mg sale</a> etoricoxib 60mg price
levitra brand <a href="https…
levitra brand <a href="https://buytiznepro.com/">buy tizanidine generic</a> order hydroxychloroquine 400mg
asacol over the counter <a…
asacol over the counter <a href="https://mesala.cfd/">purchase mesalamine without prescription</a> irbesartan 300mg pills
order benicar generic <a…
order benicar generic <a href="https://getveraml.com/">order calan 240mg for sale</a> buy divalproex
clobetasol cost <a href=…
clobetasol cost <a href="https://buspir.today/">buspirone 10mg tablet</a> cost amiodarone 100mg
buy temovate generic <a href…
buy temovate generic <a href="https://clobetl.today/">buy temovate generic</a> purchase amiodarone sale
coreg 6.25mg generic <a href…
coreg 6.25mg generic <a href="https://carvedl.store/">buy carvedilol 25mg pill</a> buy generic chloroquine
buy generic acetazolamide…
buy generic acetazolamide for sale <a href="https://isosdur.life/">order isosorbide 40mg sale</a> azathioprine medication
digoxin 250 mg usa <a href=…
digoxin 250 mg usa <a href="https://molnuir.best/">purchase molnupiravir pills</a> buy molnupiravir paypal
cheap naproxen 250mg <a href…
cheap naproxen 250mg <a href="https://xproxen.ink/">order naprosyn online</a> buy lansoprazole pills
purchase baricitinib online…
purchase baricitinib online cheap <a href="https://gmtormin.com/">order glycomet 1000mg without prescription</a> order atorvastatin 10mg online
brand albuterol 100 mcg <a…
brand albuterol 100 mcg <a href="https://phenaine.store/">buy generic phenazopyridine 200mg</a> cost pyridium
where can i buy singulair <a…
where can i buy singulair <a href="https://amantine.life/">generic amantadine 100mg</a> dapsone 100mg us
adalat pills <a href="https:…
adalat pills <a href="https://nifedne.top/">oral adalat 30mg</a> buy allegra 180mg pills
order amlodipine pill <a…
order amlodipine pill <a href="https://aomeple.com/">omeprazole 10mg for sale</a> buy prilosec 20mg for sale
priligy 90mg tablet <a href=…
priligy 90mg tablet <a href="https://orlipxs.com/">purchase orlistat without prescription</a> xenical price
buy metoprolol 50mg generic …
buy metoprolol 50mg generic <a href="https://metylone.com/">methylprednisolone 16 mg oral</a> generic medrol
purchase diltiazem pills <a…
purchase diltiazem pills <a href="https://glallonol.com/">buy zyloprim generic</a> cost allopurinol 100mg
order triamcinolone 4mg…
order triamcinolone 4mg generic <a href="https://xdeslornex.com/">order desloratadine generic</a> claritin 10mg without prescription
crestor 10mg usa <a href=…
crestor 10mg usa <a href="https://crestatin.com/">buy crestor 10mg pill</a> buy domperidone
order ampicillin for sale <a…
order ampicillin for sale <a href="https://fxamcillp.com/">buy ampicillin 250mg generic</a> buy metronidazole generic
tetracycline pill <a href=…
tetracycline pill <a href="https://gpteclin.com/">sumycin 500mg ca</a> buy baclofen generic
sulfamethoxazole price <a…
sulfamethoxazole price <a href="https://fclincinx.com/">order cleocin 300mg online</a> buy generic clindamycin online
ketorolac where to buy <a…
ketorolac where to buy <a href="https://propnlol.com/">buy inderal 10mg without prescription</a> order inderal sale
erythromycin 500mg cheap <a…
erythromycin 500mg cheap <a href="https://axfildena.com/">sildenafil 50mg uk</a> nolvadex 20mg uk
plavix 75mg brand <a href=…
plavix 75mg brand <a href="https://amethotate.com/">buy methotrexate 2.5mg sale</a> buy cheap generic medex
order rhinocort without…
order rhinocort without prescription <a href="https://budenocort.com/">buy budesonide inhalers</a> careprost ca
buy reglan generic <a href=…
buy reglan generic <a href="https://aesomzole.com/">esomeprazole 20mg for sale</a> oral nexium 20mg
topiramate 100mg uk <a href=…
topiramate 100mg uk <a href="https://btopmate.com/">topiramate 200mg without prescription</a> levaquin 500mg cheap
order robaxin generic <a…
order robaxin generic <a href="https://suhalgra.com/">buy sildenafil sale</a> buy sildenafil 100mg sale
dutasteride pills <a href=…
dutasteride pills <a href="https://azantidine.com/">buy ranitidine 300mg online cheap</a> mobic 7.5mg over the counter
purchase sildenafil pills <a…
purchase sildenafil pills <a href="https://aurougra.com/">aurogra online buy</a> buy estrace without prescription
celebrex 200mg over the…
celebrex 200mg over the counter <a href="https://aondanran.com/">purchase zofran sale</a> order ondansetron online
buy lamotrigine 200mg pill …
buy lamotrigine 200mg pill <a href="https://minprazos.com/">minipress ca</a> minipress order
spironolactone for sale <a…
spironolactone for sale <a href="https://simvascor.com/">buy zocor online</a> order valacyclovir for sale
buy tretinoin cream <a href=…
buy tretinoin cream <a href="https://xavafll.com/">order avanafil 100mg generic</a> avana 200mg generic
generic propecia 5mg <a href…
generic propecia 5mg <a href="https://gxsidfus.com/">sildenafil pills</a> cheap sildenafil without prescription
tadalafil medication <a href…
tadalafil medication <a href="https://tadflusa.com/">order cialis for sale</a> buy viagra 100mg pills
tadacip uk <a href="https:/…
tadacip uk <a href="https://adiclotaren.com/">buy diclofenac 50mg generic</a> order indocin online
order tadalafil 5mg online…
order tadalafil 5mg online cheap <a href="https://flucoan.com/">order fluconazole 200mg pills</a> top ed drugs
Yeni yorum ekle