Yüzyıllar
boyunca hekimler hastalıkları çok az anlayabilmişler ve bizim bugün sahip
olduğumuz araçlardan yoksun olarak hastaya yaklaşıp tedavi etmeye
kalkışmışlardır. Ellerinde ilaç adına bir şey yokken en son çare olarak
cerrahiye başvurmuşlardır. Sizce bunlardan söz edişim neden? Aslında yüzyıllar
boyunca bugünkü araçlardan yoksun yaşayan hekimler ellerindeki tek araca
bağlanmışlardır. O araç ki canlılığını ve işe yararlığını hala sürdürmektedir.
Bu araç ‘Hasta-Hekim İlişkisi’dir. Hastaya tanı koymayı saniyelere indirgeyen
dijital algoritmalara karşın hasta-hekim ilişkisinin yerine konabilecek bir
araç henüz yoktur! Toplumsal bağların, bağlılıkların insanların iyi ya da kötü
hissetmesinde hasta olma halinden tutun da hastalık zorluğunu yaşadıkları zorlu
hallere varana dek pek çok alanda yaygın bir önemi vardır. Çünkü toplumsal
bağlar, bağlılıkların olduğu yaşantı bireye biyolojik düzeneklerin aksamadan
işleyebilmesini, anksiyete yoğunluğunun uyuma yönelik ayarlanmasını sunmakta
birey tutum ve davranışlar açısından seçeneksiz kalmamaktadır. Hasta-hekim
ilişkisinin kimi özellikli biyolojik örüntüler üzerinden hastalığın gidişine
doğrudan ya da dolaylı etkide bulunduğu bugün artık bilinmektedir. Bu
nedenledir ki hastanın hekimle kurduğu ilişki aynı zamanda hekim için bir bilgi
kaynağıdır. Çoğu zaman hasta ilk grubunda (aile grubu) öğrendiği biçimde ilişki
kurmaktadır.
Öte
yandan akla gelebilecek soru şu olabilir; tüm bunlar özgüllük taşımayan
iyileştirici etki olarak ele alınamaz mı? Biyolojik temelli düşüncenin
‘plasebo’ adı verilen bu etki hastaların %20sinden çoğunda işe yaramaktadır.
Eskiden bu tespitin bir gize dayandığı düşünülürdü. Araştırma ve bilme
düzeyimiz hücreye ve hücre içine yerleştiğinden bu yana plasebo etkisinin
opioidlerin analjezik etkisi ile aynı nöral düzenek üzerinden olduğu
gerçekleştiğini artık bilmekteyiz. Kişinin taşıdığı ‘iyi olacağı inancı’
plasebo etkisinin ortaya çıkmasında son derece önemlidir. Bu durum endojen
striatal dopamin salınımı artışı(Parkinson) ya da plasebo analjeziye yol açan
endojen opioid transferi artışı ile bağlantılı olarak açıklanmaktadır. fMR ya
da PET gibi nöro-görüntüleme araçları ile kotarılan araştırmalar kişinin iyi
olma beklentisi frontal kortikal alanlarla bağlantılıdır. Bunların içinde en
belirgin olanları dorsolateral prefrontal, orbitofronral anteriyor singulat ve
ventral striatumdur. Tüm bunlara karşı söz konusu bu etkiyi denetlemek şimdiki
halde mümkün olmamıştır. Dolayısı ile hekimin hastada iyileşme ümidini
doğurması, hastanın bu umuda yönelik olarak inanç beslemesi gibi unsurlar
hastanın iyileşme beklentisini çoğaltan özelliklerdir. Bir bütün halinde
söylenecek olursa hasta-hekim ilişkisinin iyileşme üzerindeki etkisi hücresel
düzeyde gerçeklik taşıyan bir değişken olarak meslek hayatımızın olmazsa olmazlarından
biri haline gelmiştir.
H.S.
Sullivan hasta-hekim karşılaşmasını konunun uzmanının peşinde koşan, yardım
arayan kişinin beklediği karşılaşmanın en sonunda gerçekleşmesi olarak
tanımlar. Bu örnekte uzman peşinde koşarak yardım arayan hasta, karşılaştığı
uzman ise hekimdir. Hekim, acıyı dindirecek onun hasarlanmış yaşamını onaracak
insandır. O insanı bulduğu anda acısının dineceği ve yaşamının onarılacağı
ümidi iyiden iyiye artmıştır. Sonuç? Hasta hekim ilişkisi iyileşmeye doğrudan
yansıyarak tedavinin sonucunun belirlenmesinde görünmez ancak her an var olan
bir katsayı değerindedir.
Öte yandan teknolojiye göbeğinden bağlı günümüz tıbbı gerek lisan gerekse lisans sonrası dönemde öyle yoğun bir bilgi yüklemesi yapılıyor ki hasta –hekim ilişkisi önemsenmiyor ‘öylesine’ konulardan biri olarak görülüyor. Klinik tıp alanlarına bakıldığında sürecin hasta ile ilişkiden doğru başladığı tek alan ruh hekimliği oluyor.[1]* Hasta-hekim ilişkisi iki boyutta gerçekleşmektedir; gerçek temelli ve fantezi temelli. İkincisi ile anlatmak istediğim şu; karşılaşmadan başlayarak hekim hastasının çocukluktan başlayan ‘!sinemasının’ bir parçası haline geliyor. Öykü almanın yer aldığı ilk görüşmede ‘transferans’ da neyin nesi diye düşünmeyin. Kurulan ilişkinin (İlk 20 dakika içinde) hastayı kendi içselliğine çektiğini düşünürsek (Hasta henüz bunun farkında değildir. Farkında olması gerekmiyor.)
Kişinin
bakım gereksinmesi ve dolayısı ile korunma arayışı doğumla gelen bir haldir.
İnsan doğasının bir parçasıdır. Başkalarıyla iletişim ve etkileşim kurmak,
sürdürmek bu nedenle önemlidir. Çünkü yaşamda kalımın koşullarından biri de bu
gibi görünmektedir. Güven içinde olmak korunduğu ve kollandığı duygusu içinde
yaşamak için bu gereklidir. Kişi erişkin yaşamında ilişki ve etkileşimini
kurarken çok erkenden sahip olduğu yaşantılar; bu yaşantıların yüklü olduğu
korunma/kollanma istemi doğrultusunda kurar. Hekimin ilk görüşmede hastasının
sözel ve sözel olmayan taleplerine yanıt verebilmesi en azından bu yoldaki
farkındalığı görüşmenin işlevsel zeminini oluşturan en önemli değişkendir. Şu
çalışma sizce önemli olabilir mi acaba? Birinci basamakta DM hastaları ile
yapılan bir çalışmada hekim ilişkisini yetersiz ve olumsuz tanımlayan
hastalarda glikozemi denetimi oldukça sorunlu olup glikoze hemoglobin
miktarları kontrollerden yüksek çıkmıştır.
Hasta
hekim ilişkisi karşılaşmalarından itibaren başlar ve hekimin muayenesi boyunca
gelişir. Hasta, hekimin tarzını, tavrını, bilgi derlerken gösterdiği özeni
muayenenin değişik aşamalarında yapıyor olduğunu açıklaması ve bunun muayene
süreci içinde olduğunu söylemesi hasta tarafından kendisinin kabullenildiği,
hasta olarak önemsendiği ve neticede sorununa çare arandığı izlenimine yol
açmaktadır. Hastada bu yolla gelişmeye başlayan öğrenme hastanın hissetmekte
kaygı düzeyini olumlu etkilemekte kaygısı azalmaya başlamaktadır. Çünkü onun
hayatında artık ‘öğrenme’ ve ‘gelişme’ vardır. Kendinde var olan kaynaklardan
doğru keşfine çıkacağı iki farklı yordam söz konusudur. Bu farklılığı yaratan
hekimdir. Üstelik arayışını başlatıveren ilk görüşme ve hekimle kurduğu
ilişkidir. Gelişmesini duraklatan (sekteye uğratan) yanlış kabuller, çarpık
algılamalar ve benzerlerini şimdi artık farklı gözle görmeye başlayacaktır.
Üstelik tüm bunları esenlik içinde yapabileceğini söyleyen bir hekimle
konuşmaktadır. Araştırmacılar geçmiş
algı ve kabullerin bugüne taşınmak suretiyle o kişinin bugününü biçimlediğini
söylemektedirler. Böyle olunca dün’ün aynısı olarak yaşanan bugün’ün gebe
kalacağı bir gelecek olmayacaktır. Gelecek de bugün gibi olacaktır. Kısacası
yaşanan yalnızca ‘dün’dür. İlk karşılaşmanın hasta açısından sorularla dolu bu
yüklülüğü ancak olumlu bir hasta-hekim ilişkisi kurulunca giderilebilir. Olumlu
başlamamış olan hasta-hekim ilişkisi (hastanın hekim tarafından reddedildiği
düşüncesi, hekimin ona dikkat gösteremeyecek kadar meşgul olduğu izlenimi ya da
hekimden bir biçimde korku duyma gibi) yalnızca hasta-hekim ilişkisi sürecini
etkilemekle kalmaz hastanın tedaviden sağlayacağı yararı ortadan
kaldırabilir. Birinci basamakta yapılan
çok ünlü bir çalışmada DM Tip I ve Tip II ele alınmış ve yaklaşık 400 civarı
hastada hekimle kurulan ilişkinin kan şekeri üzerindeki etkisi araştırılmıştır.
Hasta-hekim
ilişkisinin pek önemsenmediği deneklerde kan şekeri denetimi aksamakta ve
hemoglobin A düzeyleri yüksek çıkmaktadır. Aynı araştırmayı değişik birinci
basamak birimlerinin katıldığı ve mektupla ulaşılan, 4000(dört bin)den fazla
katıldığı ‘survey’ tipi çalışmaya dönüştürüp hasta-hekim ilişkisinin
niteliğinin kan şekeri denetimi odağında
nasıl seyrettiği anlaşılmaya çalışılmıştır. Sonuç, olumsuz hasta-hekim
ilişkisi bireyin kan şekeri kontrolünü olumsuz etkilemekte olduğu şeklinde
bulunmuştur.
Hasta-hekim
ilişkisinin insan insana başlaması gerektiğinden söz etmiştik. Asıl beklenen
bir adım sonrasıdır. İnsan insana başlayan ilişkinin profesyonel bir düzeye
sıçrayabilmesidir.İlk dakikadan başlayarak çatışmalarını saptayıp onun üzerinde
odaklanmak hastanın hekiminden beklediği bir şey değildir. Olsa olsa bunu böyle
bekleyen hekimin kendisidir. Hastanın yardım aramasının dışında, başka bir
biçimde dile getirecek olursam, ‘çatışmalarının’ dışında, yaşamakta olduğu
gerçeğe temellenmiş tercihleri ve bu tercihleri içine alan ilişki ve
etkileşimleri vardır. Hasta, hekimine yardım alma talebi ile gelmekle birlikte
almayı düşündüğü yardımın hekimle görüştükleri odaya kadar getirdiği ve
gerçekliğe yaslanan bu önceki ilişki ve etkileşimlerden doğru şekilleneceğini
bilmektedir. Daha doğrusu beklemektedir. Hekiminin de aynı şeyi bildiğini hatta
daha da fazlası yardım etmeyi düşünürken mutlak surete bu bilgiden
yararlanacağını beklemektedir. Bu
saptama şu gerçeğe ulaşmamızda bize yol gösterici olmaktadır: Hasta ile hekim
arasında, birbirini tanımayan, karşılaşmayı önceden planlamamış üstelik farklı
art-yetişimler (background) sahibi iki insan arasındaki köprü başka türlü
kurulamaz. Bu köprü, kültür, dil, önyargı, toplumsal algılama, din siyaset gibi
üst yapı kurumlarına bakış ve benzeri onca farklılığın oluşturduğu derin
uçuruma karşın birinin ası hasta ötekinin adı hekim olan iki uç yakayı
birleştirmektedir. Bu köprü, bir tek kez ve hep o hekimle kurulurken hekim için
karşılaştığı her hastası ile yeniden kurulmaktadır.
Prof. Dr. Yıldırım Beyatlı Doğan
[1]* Bu tespit değerli meslektaşım
Dr. Hakan Türkçapar ile yaptığımız bir konuşmada geçmiş olup izni ile buraya
alıyorum.
Yorumlar
purchase lamisil generic <a…
purchase lamisil generic <a href="https://trimcill.com/">amoxicillin tablet</a> cost trimox 250mg
order sulfasalazine online…
order sulfasalazine online cheap <a href="https://veracanonline.com/">verapamil brand</a> order verapamil 120mg pills
arimidex ca <a href="https:/…
arimidex ca <a href="https://clonidipres.com/">clonidine 0.1mg usa</a> clonidine 0.1mg for sale
depakote 250mg usa <a href=…
depakote 250mg usa <a href="https://divaldepak.com/">depakote usa</a> isosorbide buy online
how to get meclizine without…
how to get meclizine without a prescription <a href="https://zminocline.com/">minocin pill</a> order minocin 100mg online
imuran cost <a href="https:/…
imuran cost <a href="https://ditelmisadis.com/">buy telmisartan pill</a> telmisartan 20mg brand
non prescription erection…
non prescription erection pills <a href="https://rvgronline.com/">order viagra online cheap</a> cost viagra 100mg
lansoprazole 15mg drug <a…
lansoprazole 15mg drug <a href="https://lansozocid.com/">lansoprazole 15mg ca</a> purchase pantoprazole without prescription
male ed pills <a href="https…
male ed pills <a href="https://absilonline.com/">purchase viagra</a> tadalafil 20mg pills
purchase pyridium generic <a…
purchase pyridium generic <a href="https://phenazdium.com/">generic pyridium 200mg</a> order amantadine 100mg without prescription
erectile dysfunction pills…
erectile dysfunction pills over the counter <a href="https://abciltdpro.com/">cialis savings card</a> cialis savings card
avlosulfon 100mg tablet <a…
avlosulfon 100mg tablet <a href="https://perinceon.com/">order aceon sale</a> purchase aceon online
allegra 180mg usa <a href=…
allegra 180mg usa <a href="https://fexofenegra.com/">buy allegra 180mg without prescription</a> buy generic glimepiride
buy terazosin 5mg pills <a…
buy terazosin 5mg pills <a href="https://leflurava.com/">buy arava 20mg generic</a> cialis from canada
buy etoricoxib no…
buy etoricoxib no prescription <a href="https://aetoribp.com/">arcoxia over the counter</a> cost azelastine
order avapro pill <a href=…
order avapro pill <a href="https://buspiral.com/">buy buspirone no prescription</a> buspar oral
order cordarone 200mg pill …
order cordarone 200mg pill <a href="https://amiodapax.com/">generic cordarone 100mg</a> buy phenytoin cheap
buy albenza 400mg online…
buy albenza 400mg online cheap <a href="https://albezole.com/">order albenza generic</a> how to get provera without a prescription
ditropan 5mg pill <a href=…
ditropan 5mg pill <a href="https://alenomax.com/">cost fosamax 70mg</a> fosamax uk
biltricide cheap <a href=…
biltricide cheap <a href="https://periaheptadin.com/">cyproheptadine 4 mg canada</a> order periactin 4mg online cheap
macrodantin 100 mg canada <a…
macrodantin 100 mg canada <a href="https://nitranton.com/">nitrofurantoin order</a> buy pamelor 25 mg generic
buy generic luvox online <a…
buy generic luvox online <a href="https://fluxamtin.com/">buy luvox for sale</a> purchase duloxetine generic
paracetamol 500 mg brand <a…
paracetamol 500 mg brand <a href="https://aparoxil.com/">order paroxetine 10mg online</a> pepcid generic
purchase glucotrol generic …
purchase glucotrol generic <a href="https://betanovate.com/">order betamethasone 20gm generic</a> betnovate 20 gm cost
order anafranil 50mg for…
order anafranil 50mg for sale <a href="https://sportracon.com/">order sporanox sale</a> order prometrium 200mg
prograf 1mg generic <a href=…
prograf 1mg generic <a href="https://mirtameron.com/">buy generic mirtazapine 15mg</a> buy generic requip 2mg
tinidazole usa <a href=…
tinidazole usa <a href="https://nebistol.com/">bystolic generic</a> nebivolol 20mg pill
cheap rocaltrol <a href=…
cheap rocaltrol <a href="https://fenoficor.com/">buy fenofibrate 160mg for sale</a> fenofibrate 160mg oral
order generic diovan <a href…
order generic diovan <a href="https://combropium.com/">ipratropium 100mcg for sale</a> ipratropium 100 mcg sale
oxcarbazepine 300mg cost <a…
oxcarbazepine 300mg cost <a href="https://ursxdol.com/">order actigall 150mg pills</a> ursodiol 300mg oral
buy decadron 0,5 mg <a href=…
buy decadron 0,5 mg <a href="https://zyvolid.com/">cost zyvox</a> starlix us
order generic bupropion <a…
order generic bupropion <a href="https://cetirtec.com/">zyrtec 5mg pills</a> strattera uk
order captopril 25mg sale <a…
order captopril 25mg sale <a href="https://carbamretol.com/">purchase tegretol pill</a> carbamazepine buy online
ciprofloxacin uk <a href=…
ciprofloxacin uk <a href="https://durivir.com/">duricef over the counter</a> buy duricef cheap
quetiapine cheap <a href=…
quetiapine cheap <a href="https://sertraloft.com/">zoloft sale</a> lexapro 20mg brand
buy lamivudine for sale <a…
buy lamivudine for sale <a href="https://retodin.shop/">oral retrovir</a> accupril 10 mg brand
sarafem online order <a href…
sarafem online order <a href="https://proxetine.com/">sarafem medication</a> order letrozole pills
frumil medication <a href=…
frumil medication <a href="https://acixlovi.com/">acyclovir for sale</a> order zovirax without prescription
cost bisoprolol <a href=…
cost bisoprolol <a href="https://lozutol.com/">buy indapamide 2.5mg without prescription</a> brand terramycin 250 mg
order valaciclovir 1000mg…
order valaciclovir 1000mg online cheap <a href="https://acixlovi.shop/">order valaciclovir pill</a> floxin order
purchase cefpodoxime for…
purchase cefpodoxime for sale <a href="https://theoclor.com/">buy cefaclor capsules for sale</a> order flixotide without prescription
levetiracetam for sale…
levetiracetam for sale online <a href="https://vgrfill.com/">order generic viagra 100mg</a> purchase sildenafil
ketotifen over the counter …
ketotifen over the counter <a href="https://flixitorp.shop/">ketotifen 1mg usa</a> order imipramine 75mg pills
buy cialis online cheap <a…
buy cialis online cheap <a href="https://vgrfill.shop/">order viagra pills</a> buy sildenafil 100mg
acarbose order online <a…
acarbose order online <a href="https://micronide.shop/">how to get prandin without a prescription</a> griseofulvin order
order mintop generic <a href…
order mintop generic <a href="https://abcelemax.shop/">flomax 0.4mg generic</a> buy best erectile dysfunction pills
order aspirin 75 mg for sale…
order aspirin 75 mg for sale <a href="https://levquinon.shop/">zovirax order online</a> imiquad buy online
buy dipyridamole for sale <a…
buy dipyridamole for sale <a href="https://plenpid.com/">felodipine 5mg cheap</a> pravachol 10mg for sale
order meloset 3 mg for sale …
order meloset 3 mg for sale <a href="https://aygestrel.com/">order norethindrone 5mg online</a> buy generic danocrine
dydrogesterone 10 mg price …
dydrogesterone 10 mg price <a href="https://empaolol.com/">buy jardiance cheap</a> order empagliflozin 10mg online cheap
Yeni yorum ekle