Dr. Refik Saydam döneminde 12 Milyon ahali
ve 554 hekimle (1923-1937) başlayan Cumhuriyet dönemi Türk Tıp Tarihi’ni, Cumhuriyet’in
sağlık algısını anlamak için irdelemek zorundayız. Koruyucu Hekimliğin ön
planda olduğu bu ilk yapılanmada hekimler, Hükümet doktoru olarak tanımlanmış;
sağlık hizmeti devlet eliyle hem yönetilmiş hem de kontrol edilmiştir. Hükümet
doktorunun görev alanlarının içerisine, çevre sağlığı, adli tabiplik, bulaşıcı
hastalıklar taraması, meslek ve okul hekimliği, idari görevler yanında; fakirlere
bedava sağlık hizmeti görevleri tanımlanmış, böylece sağlık hizmetinin
sosyalizasyon süreci başlatılmıştır. Trahom, sıtma, frengi, tüberküloz gibi
epidemiyolojik önemi olan hastalıklar için özel kurumların oluşturulması;
sağlık hizmetinin sosyal bir hizmet olarak düşünüldüğünü ve toplumun sağlık
ihtiyaçlarına göre şekillendiğini gösterir.
1937-1949 döneminde sağlık hizmeti sunan
kurumlar kasabalara ve köylere kadar indirgenmeye çalışılmış, koruyucu ve tedavi
edici hekimlik eşit önemlilikte değerlendirilmiş, eşgüdümü sağlanmış, aynı
zamanda işçilere ayrı konumda bir sağlık hizmeti kazandırılmıştır.
1950-60 yılları savaş sorası dönemin küresel
sağlık akımlarından etkilendiği bir dönem olmuş; sağlık algısı önemli oranda
değişerek, tedavi edici hekimlik koruyucu hekimliğin önüne geçmiştir.
1960 yılından itibaren (Dr. Nusret Fişek
dönemi), sağlıkta sozyalizasyonun önemi anlaşılarak yeni bir döneme girilmiş; koruyucu
ve tedavi edici hizmetlerin eşgüdümlü olarak sunulması amaçlanmış; hekim,
hemşire, ebe, teknisyenden oluşan bir ekipten oluşan yapı ile Sağlık Ocağı yapılanmasına
gidilmiş, doğrudan köylere kasabalara yani doğrudan halkın ayağına sağlık
hizmeti götürülmüştür. Her vatandaşın sağlık ocağına kaydı yapılarak ortalama
4500 kişiye bir sağlık ocağı tahsisiyle sağlıkta sosyalizasyon sürecine gerçek
anlamda başlatılmıştır. 1965’e kadar başarıyla sürdürülen sağlıkta sosyalizasyon
süreci ne yazık ki 1966’dan itibaren yeni dünya düzeninin kapitalist ve
neo-liberal politikaların etkisiyle yıkım sürecine girmiştir.
1983 döneminde Genel Sağlık Sigortası
yapılanması için adımlar başlatılmış, ancak sadece Sosyal Yardımlaşma ve
Dayanışma Kanunu teşviki kapsamında, sigortasız yoksulların sağlık
hizmetlerinden sınırlı faydalanması sağlanmaya çalışılmıştır.
1990 yılında yeni bir “master plan” yapılmış; 1992 yılında çıkarılan ‘Yeşil Kart’
uygulaması ile sağlık hizmetlerini karşılayacak gücü olmayan, dar gelirli
gruplar için kamu tarafından ücretsiz sağlık hizmeti sunumu sağlanmaya çalışılmıştır.
Sağlık alanında son dönem 2002 yılında başlatılmış, açıklanan ‘Acil
Eylem Planı’ içerisinde ‘Herkese Sağlık’ başlığı altında temel prensipler
belirlenmiş ve uygulamalar bir takvime bağlanmıştır. Bu doğrultuda Sağlık
Bakanlığı, 2003 yılında ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı’ (SDP) uygulamaya
koymuştur (58. Hükümet Acil Eylem Planı, 2003). 16 Kasım 2002 tarihinde
açıklanan Acil Eylem planı kapsamında sağlık alanında yapılması öngörülen temel
hedefler aşağıdaki gibi belirtilmiştir.
1. Sağlık Bakanlığı’nın fonksiyonel ve idari açıdan yeniden
yapılandırılması,
2. Tüm vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamına alınması,
3. Sağlık kurumlarının tek çatı altında toplanması,
4. Anne ve çocuk sağlığına önem verilmesi,
5. Hastanelerin mali ve idari açıdan özerkliğine kavuşturulması,
6. Aile hekimliği uygulamasına geçilmesi,
7. Koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması,
8. Kalkınmada öncelikli bölgelerde yaşanan sağlık personeli eksikliğinin
giderilmesi,
9. Özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi,
10. Tüm kamu kuruluşlarının alt kademelere yetki devri,
11. Sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesidir.
OECD ve Dünya Bankası kaynaklarına göre, Sağlıkta Dönüşüm Programı,
Türkiye sağlık sektörünün var olan sorunlarının ele alınması ve bu sorunların
çözümü için tasarlanmış ve Türk sağlık sisteminin sorunları aşağıdaki gibi
ifade edilmiştir (OECD ve World Bank, 2008).
i. Diğer OECD ve orta gelirli ülkelere kıyasla geri kalmış sağlık
sonuçları
ii. Sağlık hizmetlerine erişimdeki eşitsizlikler
iii. Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunumunda verimsizliğe yol açan,
mali sürdürülebilirliği zayıf parçalı yapı
iv. Düşük hizmet kalitesi ile hastalara sınırlı cevap verilebilirlik.
OECD ve Dünya Bankası’nın önerileri üzerine Sağlıkta Dönüşüm Programı
adım adım ilerletilmiş, GSS programı ile farklı çalışma gruplarını kapsam
altına alan Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve SSK (Sosyal Sigorta Kurumu)
programlarını 2006 yılında tek sigorta kurumu şemsiyesi altında toplamıştır. (OECD
ve World Bank, 2008)
Sağlık hizmetlerine erişim eşitliği kapsamında sağlık hizmetlerine olan
talebin artması üzerine Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ‘Performansa Dayalı
Ödeme Sistemine’ geçilmiştir. GSS sisteminde; sağlık hizmet üretimi ile
finansmanın kesin olarak birbirinden ayrılması, sistemin ‘sağlık hizmeti satın
alımı’ anlamına gelmektedir. İlk aşamada Devlet Hastanelerinde görüntüleme,
temizlik, yemek hizmetleri vb. gibi hizmetlerden başlatılarak daha sonra tüm
tedavi aşamalarında özel sağlık kurumlarıyla anlaşmalar sağlanarak sevk olanağı
getirilmiş, ardından özel hastanelere başvuruda sevk şartı kaldırılmıştır. Özel
sağlık kurumlarının kullanımını teşviki üzerine planlanan yapılanma adım adım
yerleşmiştir.
GSS kapsamında gerçekleştirilen bu düzenlemeler ile sağlık hizmetlerine
ulaşımda var olduğu savlanan kalemlerde önemli artışlar meydana gelmiştir.
Örneğin OECD ülkelerinin belirlediği kriterlerden birisi olan “sağlıkta
erişilebilirliği” gösterdiği savlanan “kişi başı doktor muayene sayısı” kaleminde
önemli artışlar olmuştur. Bu parametre 2002 yılında 3.1 iken, 2016 da 8.4’e
yükselmiş, OECD ülkelerinin ortalaması olan 6.9 rakamının üstüne çıkmıştır. (OECD
Health Statistics 2017). Toplam içerisindeki en büyük artış ise, özel sektör
hastanelerinde görülmektedir.
Dünya Bankası tarafından 2003 tarihli raporda Türk sağlık sistemi için
önerilen Aile Hekimliğin modeli, sağlık reformunun ikinci temel ayağını
oluşturmaktadır. Aile hekimleri, GSS ile sözleşme yaparak muayenehanelerinde
sağlık hizmeti sunacaklardır. Ancak GSS sisteminin tam olarak uygulamaya koyulması
ile aile hekimliklerinin finansmanı anlaşma yoluyla sağlanacak, primlerini
düzenli ödemeyen vatandaşlar, aile hekimliği sisteminden yararlanamayacaktır. Planlanan
Aile hekimliği sisteminde kurumun sevk zincirinde zorunlu basamak olarak
düşünülmesine rağmen, özel kurumlara hasta akışı engellenebileceği düşünülerek
uygulamaya koyulmamıştır.
Aile hekimliği sisteminde, hekimler kamu elemanı olmak yerine ücretinin
piyasadan sağlayan girişimciye dönüştürülmüştür. Aile hekimleri elemanlarını
kendileri seçebilmekte ve tıbbi hizmet dışındaki gereksinimleri taşeron
firmalar aracılığıyla sağlayabilmektedir. Temel hizmetlerde dahi, hizmet
sunumunun girişimcilere yani özel sektöre bırakılması, kamunun sağlık hizmetinden
elini çekip sadece sağlık sigortacılığı yapacağı anlamına gelmektedir.
Sağlıkta Dönüşüm Programının üçüncü temel ayağında ise, 663 sayılı Kanun
Hükmünde Kararname (KHK) ile 02/11/2011 tarihli Resmi Gazete de açıklanan Kamu
Hastane Birlikleri (KHB) reformu yer almıştır. Reform ile, Sağlık Bakanlığı’na
bağlı ikinci ve üçüncü basamak tedavi kurumları kamu hastane birlikleri çatısı
altında ‘özerk’ olarak yeniden örgütlenmiştir. 663 sayılı KHK’nın 30. maddesine göre, Türkiye
Kamu Hastaneleri Kurumu tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması
amacıyla kuruma bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları ile il
düzeyinde kamu hastane birlikleri kurularak işletilmiştir. Hizmetin büyüklüğü
göz önünde bulundurularak bazı illerde birden fazla birlik kurulmuş, bir ilde
birlik kapsamı dışında sağlık kurum bırakılmamıştır. Birden fazla birlik
kurulan illerdeki ve belli bölgedeki birliklerden biri koordinatör olarak
görevlendirilmiştir. Böylece Sağlık Bakanlığı’na bağlı ikinci ve üçüncü basamak
sağlık kuruluşları idari yönden özerk bir yapıya kavuşmuş, sağlık işletmesi
modeline göre yeniden yapılandırılmıştır. Böylece Sağlık Bakanlığı, sağlık
piyasasında denetim ve düzenlemeden sorumlu bir birim haline dönüşmüştür (Ş. Çavmak,
D. Çavmak; Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Tarihsel Gelişimi ve Sağlıkta
Dönüşüm Programı. 2017)
Türk sağlık sistemi şu dönemlerde yeniden farklı atılımlar içerisinde
yer almaktadır. SGK primleri 01.04.2017 tarihi itibari ile 53 TL’ye çekilmiş,
farklı gelir seviyesi uygulamalarının kaldırıldığı belirtilmiştir.
(www.sgk.gov.tr; Erişim Tarihi: 13.05.2017) Aynı zamanda kamu özel ortaklığı
ile yürütülmekte olan şehir hastaneleri projeleri hayatımızda yer edinmeye
başlamış durumdadır. Çok yüksek yatırımlar ile meydana gelmiş bu yatırımların,
sigorta yapısını da etkileyeceği muhakkaktır.
Sağlıkta dönüşüm programının OECD Ülkeleri Sağlık İstatistik verileri
raporlarına göre bireylerin sağlık hizmetlerine ulaşımı hayli kolaylaşmış
görünmektedir. Ancak ulaşımdaki bu kolaylık halen OECD ülkelerinin hayli
altında olan hekim ve sağlıkta yardımcı eleman sayısıyla başarılmış olması
bizlere sağlık personelinin piyasa şartları içerisinde kuralsız çalıştırıldığının
belgesi gibidir. (1000 kişiye düşen hekim sayısı OECD Ülkeleri ortalaması 3.4;
Türkiye’de 1.8; 1000 kişiye düşen hemşire sayısı, OECD ortalaması 9; Türkiye’de
2) (OECD Health Statistics 2017). Ayrıca
sağlık personeli yönünden bölgelere göre farklılıklar zirve yapmakta olup; 100.000
kişiye düşen hekim sayısı, Güneydoğu Anadolu bölgesinde Türkiye ortalamasının
oldukça altındadır. Güneydoğu Anadolu Bölgesini; Ortadoğu Anadolu, Kuzeydoğu
Anadolu ve Batı Marmara Bölgeleri izlemektedir.
Hükümetin SDP ile, özel sektörün yapısından yararlanmayı ve sağlık hakkı anlayışını değiştirmeyi amaçladığını anlaşılmış, hizmet sunumunda özel, sigorta boyutunda devletin ağırlıklı olduğu bir yapı tasarlandığı ortaya çıkmıştır. Bu bağlamda OECD Ülkelerinin Sağlıkta Kalite standartlarının sadece hizmetin yaygınlaştırılması boyutundan ibaret olmadığı bilinmelidir. Ayrıca sağlıkta harcamanın artışının sağlık anlamına gelip gelmediği tartışılmak zorundadır.
Prof. Dr. Gülümser Heper
Prof. Dr. Okan Bölükbaşı
Yorumlar
prasugrel ca <a href="https:…
prasugrel ca <a href="https://thoramine.com/">buy thorazine generic</a> order tolterodine 1mg generic
etodolac online <a href=…
etodolac online <a href="https://benedolac.shop/">order monograph 600mg</a> cilostazol 100mg for sale
buy ferrous sulfate…
buy ferrous sulfate medication <a href="https://fertonel.shop/">risedronate 35mg brand</a> buy sotalol online
order pyridostigmine online …
order pyridostigmine online <a href="https://mestien.shop/">buy piroxicam 20 mg</a> maxalt order
buy enalapril pills for sale…
buy enalapril pills for sale <a href="https://casosin.com/">bicalutamide 50mg pills</a> duphalac usa
buy generic betahistine over…
buy generic betahistine over the counter <a href="https://haloatan.shop/">zovirax generic</a> probenecid over the counter
xalatan cost <a href="https:…
xalatan cost <a href="https://aexeloda.shop/">rivastigmine where to buy</a> rivastigmine 6mg usa
prilosec 10mg usa <a href=…
prilosec 10mg usa <a href="https://metometrel.com/">order metoprolol without prescription</a> order metoprolol sale
canadian viagra <a href=…
canadian viagra <a href="https://ethvigrix.com/ ">where to buy real viagra</a> generic viagra online purchase in usa
viagra online order usa <a…
viagra online order usa <a href="https://ethvigrix.com/ ">best sildenafil prices</a> can you buy generic viagra over the counter
legal to buy viagra online …
legal to buy viagra online <a href="https://ethvigrix.com/ ">viagra germany</a> viagra pills 150 mg
viagra without a rx <a href=…
viagra without a rx <a href="https://ethvigrix.com/ ">where can i order viagra</a> canadian pharmacy viagra 50 mg
lowest price viagra 100mg <a…
lowest price viagra 100mg <a href="https://ethvigrix.com/ ">genuine viagra prices</a> sildenafil tablets in india
female pink viagra <a href=…
female pink viagra <a href="https://ethvigrix.com/ ">sildenafil 50</a> where can i buy viagra online
order premarin sale <a href=…
order premarin sale <a href="https://getpedonline.com/">order viagra pill</a> buy sildenafil 50mg for sale
viagra without presc <a href…
viagra without presc <a href="https://ethvigrix.com/ ">how to buy viagra</a> viagra usa buy
cheap viagra australia fast…
cheap viagra australia fast delivery <a href="https://ethvigrix.com/ ">cheap viagra pills usa</a> can i buy viagra online in india
viagra 50 mg <a href="https:…
viagra 50 mg <a href="https://ethvigrix.com/ ">buy sildenafil 50mg</a> where to buy viagra with paypal
order viagra mexico <a href=…
order viagra mexico <a href="https://ethvigrix.com/ ">sildenafil 100mg coupon</a> female viagra for sale in uk
uk viagra no prescription <a…
uk viagra no prescription <a href="https://ethvigrix.com/ ">sildenafil online singapore</a> buy viagra online
buy viagra brand <a href=…
buy viagra brand <a href="https://ethvigrix.com/ ">buying sildenafil in mexico</a> cost viagra
pharmacy viagra <a href=…
pharmacy viagra <a href="https://ethvigrix.com/ ">buying viagra.nz</a> uk viagra prices
viagra 50 mg generic <a href…
viagra 50 mg generic <a href="https://ethvigrix.com/ ">viagra soft tabs online</a> buy generic sildenafil
generic viagra online india …
generic viagra online india <a href="https://ethvigrix.com/ ">online viagra tablets in india</a> indian viagra online
buy female viagra online…
buy female viagra online india <a href="https://ethvigrix.com/ ">discount viagra sale</a> viagra generic online
online viagra in usa <a href…
online viagra in usa <a href="https://ethvigrix.com/ ">how much is sildenafil 50 mg</a> generic viagra prescription
how much is generic viagra …
how much is generic viagra <a href="https://ethvigrix.com/ ">viagra tabs</a> cheap viagra wholesale
viagra price india <a href=…
viagra price india <a href="https://ethvigrix.com/ ">viagra average cost</a> best viagra pills india
sildenafil otc nz <a href=…
sildenafil otc nz <a href="https://ethvigrix.com/ ">1 viagra pill</a> order sildenafil 100mg
buy sildenafil citrate <a…
buy sildenafil citrate <a href="https://ethvigrix.com/ ">sildenafil online free shipping</a> how to buy viagra in us
buy brand viagra australia …
buy brand viagra australia <a href="https://ethvigrix.com/ ">generic viagra in india</a> cheap viagra 100 online
canadian viagra paypal <a…
canadian viagra paypal <a href="https://ethvigrix.com/ ">otc sildenafil in us</a> sildenafil generic 50 mg
where can i buy viagra in…
where can i buy viagra in canada <a href="https://ethvigrix.com/ ">buy sildenafil generic online</a> viagra 2019
brand viagra uk <a href=…
brand viagra uk <a href="https://ethvigrix.com/ ">20 mg sildenafil cost</a> uk viagra
viagra singapore…
viagra singapore prescription <a href="https://ethvigrix.com/ ">viagra for women pink pill</a> cheap canadian viagra
viagra pills in india <a…
viagra pills in india <a href="https://ethvigrix.com/ ">30 mg viagra</a> viagra generic cheap
rx viagra <a href="https:/…
rx viagra <a href="https://ethvigrix.com/ ">viagra online india price</a> sildenafil 100 capsules
cheap canadian generic…
cheap canadian generic viagra <a href="https://ethvigrix.com/ ">viagra free shipping</a> cheap viagra online no prescription
cheapest price for generic…
cheapest price for generic viagra <a href="https://ethvigrix.com/ ">female viagra over the counter</a> sildenafil cost usa
viagra online cheap india <a…
viagra online cheap india <a href="https://ethvigrix.com/ ">best viagra tablets in india online</a> viagra in usa online
sildenafil 100 mexico <a…
sildenafil 100 mexico <a href="https://ethvigrix.com/ ">cheap viagra mastercard</a> can you order viagra without a prescription
generic viagra 2018 <a href=…
generic viagra 2018 <a href="https://ethvigrix.com/ ">viagra india 100mg</a> viagra prescription
viagra soft gel capsules <a…
viagra soft gel capsules <a href="https://ethvigrix.com/ ">female viagra online buy</a> how to purchase viagra online in india
female viagra india price <a…
female viagra india price <a href="https://ethvigrix.com/ ">price of viagra 100mg uk</a> viagra online usa pharmacy
generic viagra buy online…
generic viagra buy online india <a href="https://ethvigrix.com/ ">online viagra prescription canada</a> sildenafil 50 mg tablet cost
200 mg sildenafil <a href=…
200 mg sildenafil <a href="https://ethvigrix.com/ ">100mg sildenafil for sale</a> where to buy viagra without prescription
ordering viagra from india …
ordering viagra from india <a href="https://ethvigrix.com/ ">viagra canadian pharmacy paypal</a> sildenafil 50mg without prescription
order viagra pills online <a…
order viagra pills online <a href="https://ethvigrix.com/ ">female viagra pill where to buy</a> female viagra tablets india
cost of viagra 100mg in…
cost of viagra 100mg in australia <a href="https://ethvigrix.com/ ">sildenafil 25mg 50mg 100mg</a> purchase viagra online from canada
viagra tablets from india <a…
viagra tablets from india <a href="https://ethvigrix.com/ ">sildenafil prices 20 mg</a> where can i order generic viagra
Yeni yorum ekle