Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kronik havayolu obstrüksiyonu, küçük havayollarında daralma ve parankimal yıkıma bağlı olarak gelişmektedir. KOAH “Karşı Küresel Girişim Tanı ve Tedavi Rehberi”nin 2015 yılı verilerine göre; KOAH dünyadaki prevalansı ülkelere göre farklılık göstermekte ve bu oran %5-20 arasında değişmektedir. Türkiye’de ise KOAH prevalansının %19,2 olduğu belirtilmektedir. Kronik hastalıklar içerisinde KOAH sık görülen bir hastalık olmasına karşın, çeşitli nedenlerle hastaların yalnızca 1/3-1/10’una tanı konulması, gerçekte prevalansın daha yüksek olabileceğini akla getirmektedir. Bununla birlikte, KOAH dünyada ve Türkiye’de ölüm nedenleri arasında dördüncü sırada yer almaktadır. KOAH hastalığı ilerleyici hava akımının sürdürülememesi ile semptom veren, tam olarak geri dönüşümlü olmayan klinik belirtilere bağlı akut alevlenmelerle seyreder. Hastalıkta ortaya çıkan belirtilerin şiddetini ve prognozunu ise yaşlılık, sigara bağımlılığı, hava kirliliği olan ortamda uzun süre bulunma, albumin değerinin düşüklüğü ve kan üre nitrojeninin yüksekliği ile birlikte komorbid hastalıkların eşlik etmesi olumsuz yönde etkilemektedir. Hastalarda genellikle dakika solunum sayısında artışlar (> 25/dakika), yardımcı solunum kasların devreye girmesi, paradoksal solunum ve arter kan gazlarında değişim (oda havasında PaO2 < 60 mmHg, PaO2/FiO2 < 250, PaCO2 > 50 mmHg) gibi belirtiler görülür. Hastalıkta görülen başlıca semptomlar ise nefes darlığı, kronik öksürme, kronik balgam çıkarma, hışıltı veya göğüste sıkışma hissidir. [1-4]
Akut solunum yetmezliği yoğun bakım ünitelerine yatış nedenleri içinde en sık görülenlerden biri olup ABD de yapılan bir çalışmaya göre sıklığı 100000’de 137 olarak bulunmuştur. Solunum yetmezliği (SY) hipoksik veya hiperkapnik olabilir. Hiperkapnik solunum yetmezliğine daima hipoksemide eşlik eder. Solunum yetmezliği etyolojisine göre 4 tipe ayrılır. [2,5]
Tip I SY; oksijen tedavisine dirençli ciddi hipoksemi ile karakterizedir ve alveollerin içlerinin dolu olmasına bağlı fizyolojik şanta bağlıdır. Bu tip SY hipoksik SY de denir.
Tip II SY; alveoler hipoventilasyona bağlı PaCO2 düzeyinde artmadır ve santral sinir sisteminde solunum uyarısının azalması, nöromüsküler problemler, aşırı ölü boşluk solu-numu olması ve artmış solunum iş yükü bu tür SY neden olur. Bu tip solunum yetmezliğine hiperkapnik solunum yetmezliği veya hipoventilasyon da denilmektedir.
Tip III SY; perioperatif dönemde olur ve fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma kapanma volümünde artmanın neden olduğu atelektaziler buna neden olur.
Tip IV SY; şok durumunda ortaya çıkan SY dir. [2,6]
Akut hipoksemik solunum yetmezlikli hastalarda farklı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Bu tedaviler arasında konvansiyonel oksijen tedavisi yerine ısıtılmış ve nemlendirilmiş yüksek akımda oksijenin nazal kanülle (HFNC) uygulanmasıdır. Yapılan uygulama ile nazofaringeal dirençte azalma, anatomik ölü boşlukların varlığı, pozitif ekspiratuar basınç etki ve alveoler rekrütment sağlanır. Hastaların yapılan uygulama ile konforunda ciddi artışların olduğu, solunum gücünü ve sayısını azalttığı ve altta yatan hastalıklara bağlı solunum yetersizliklerinde solunum desteğini arttırma gereksinimini azalttığı saptanmış. Hiperkapnik belirtisi olan solunum yetmezlikli hastalarda da solunum sayısını azalttığını, solunum işinde ciddi rahatlama olduğu ve ventilasyon etkinliğini arttırdığı, tidal volümü ve egzersiz toleransını arttırdığı görülmüştür. HFNC özellikle çoklu kronik hastalığı olan hastalarda kullanıma girmiş, bir hava yardımı ile oksijen karıştırıcı, aktif bir ısıtıcılı nemlendirici, ısıtılmış tek bir devre ve nazal kanülden oluşan yüksek akımla oksijen veren bir sistemdir. FiO2 hava oksijen karıştırılması sonucunda %21-100 arasında ayarlanabilir, ayarlanan hava 60 L/dk ya kadar artırılabilen akım hızıyla aktif nemlendirici ile ısıtılarak tek devreli bir sistem ile hastaya uygulanabilir. Hasta geniş çaplı nazal kanülün aktif çalışması ile ısıtılmış, nemlendirilmiş havayı solur. HFNC noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisinin (NIMV) etkin olmadığı durumlarda kullanılmaktadır. [6] Akut atak hastalarında mekanik ventilasyona başlama kararı vermek bazen zordur. Solunum durması olan hastalarda mekanik ventilasyon kararı kolay iken, diğer hastalarda genelde hastalığın seyrini gösteren takip bulguları ve arteriyel kan gazı sonuçları ile birlikte bu karar verilmelidir. Respiratuar asidozda pH’nın 7.20’nin altına inmesi, PaO2’nin 40 mmHg’nın üstüne çıkarılamaması, glaskow puanının azalması, sekresyonların atılamaması ve kardiyovasküler açıdan stabilitenin sağlanamaması hastanın mekanik ventilasyon desteği kararında en önemli bulgulardır. [5] Solunum yetmezliğinin (SY) tedavisinin en önemli kısmını mekanik ventilasyon (MV) tedavisi oluşturmaktadır. Mekanik ventilasyon invaziv veya noninvaziv olabilmektedir. Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV) endotrakeal tüp gerektirmeden, maske kullanılarak gerçekleştirilen pozitif basınçlı bir destek tedavisidir. Klinik olarak solunum desteği gereksinimde NİMV’nun öncelikli olarak tercih edilmesiyle invaziv mekanik ventilasyon ve entübasyondan kaynaklanan komplikasyonlar engellenmiş olup aynı zamanda hastanın konforu, taburculuk süresinin kısalması ve düşük mortalite oranları sağlanabilmektedir. Ayrıca NİMV, yemek yeme, konuşma, ilaçların ağızdan alınabilmesi, sedasyona gerek duyulmaması, balgamın çıkarılabilmesi, anksiyeteye daha az neden olması gibi avantajlara sahiptir. [3,4]
NIMV uygulama sürecinde hastanın konforunun ve kooperasyonunun sağlanması ilk ve en önemli unsurdur. KOAH’ta NIMV uygulamasına başlanmasından ventilatörden ayrılmaya kadar olan süreçte bakımda sürekliliği olan hemşirenin hastayı fiziksel, psikolojik, sosyal ve emosyonel boyutlarıyla değerlendirmesi, gereksinimlerini saptayarak uygun yaklaşımlarda bulunması hastanın iyilik durumuna, tedaviye uyumuna ve NIMV’nin başarısına olumlu yönde katkı sağlayacaktır. Gelecekte hemşirelerin güncel kılavuzlar doğrultusunda NIMV uygulanan hastalara ilişkin bakım protokolleri geliştirmesi ve uygulamasının hasta bakım kalitesini arttıracağı düşünülmektedir. [1]
NİMV’nun aktif olarak etkinliğini sağlayabilmesi için klinik olarak uygun hasta, uygun ventilatör seçimi, uygun maske seçimi gerekmektedir. NIMV iki şekilde uygulanmaktadır. Sürekli pozitif hava yolu basıncı veren mod (CPAP) veya iki düzeyli pozitif hava yolu basıncı veren mod (BiPAP) şeklinde uygulanabilir. CPAP mod ile solunumunu spontan olarak sürdürebilen bir hastada tüm solunum sistemi boyunca sabit bir pozitif basınç uygulanırken, BiPAP mod ile inspiratuar hava yolu basıncı daha yüksek (IPAP) ve daha düşük bir ekspiratuar hava yolu basıncı (EPAP) ile solunum sürdürülür. [3,4] Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyonun akut olarak standart medikal tedavinin başarısız olduğu ve entübasyon kriteri taşıyan hastalarda uygulaması sonrası entübasyon sıklığının azaldığı bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyonun akut dönemde kullanılması mortaliteyi %10, entübasyonu %28 azalttığı görülmüştür. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyonun en büyük avantajlarından biriside uygun eğitimle evde de kullanılabilir olmasıdır. KOAH hastalarında akut dönemde noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyonun klinik durum kötüleşmeden en kısa sürede başlanmalıdır. KOAH’lı hastalarla ilgili çalışmalarda, normal insanlara göre hem uyku kalitesinin hem de uyku süresinin daha kısa olduğu görülmüştür. Dolayısı ile KOAH’lılarda geceleri noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyonun kullanımı hem noktürnal hipoksemiyi düzeltir, hem de hiperkapniyi önler. [5]
Sonuç olarak hem NIMV hem HFNC tedavisi KOAH’lı hastalarda uygulandığında hiperkapni olmadan solunum sayısından anlamlı azalmaların olduğu ve hastanın konforunun ve kooperasyonunun üst düzeyde tutulduğu görülmüştür.
REFERANSLAR
- Kırca K., Kutlutürkan S. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Uygulaması ve Hemşirelik Yönetimi. Türkiye Klinikleri J Nurs Sci 2017;9(1):61-70.
- Gürsel G. Tip 2 Solunum Yetmezliği. Onuncu Ulusal İç Hastalıkları Kongresi. Antalya 2008.
- Uzun K., Duran Ü., Teke T. Noninvaziv Mekanik Ventilasyonun Mortaliteye Etkisi Ve Başarıyı Etkileyen Faktörler. Genel Tıp Derg 2011;21(2).
- Özyılmaz E., Kaya A. Postoperatif Hastada Gelişen Solunum Yetmezliğinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyonun Yeri. Tuberk Toraks 2012; 60(2): 185-192
- Uçgun İ. Mechanical Ventilation in COPD. Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 1 (1): 65-79.
- Yeşiler F.İ., Kosovalı D., Sutukoğlu A., Bayar M.K. Hypercapnic Respiratory Failure and High Flow Nasal Oxygen Therapy. Respir Case Rep 2019;8(1):35-39.